EL A.T. EL NUEVO CAMINO

AT-Rafaela Quiroga. CABA

¿Podemos pensar el acompañamiento terapéutico como nuevo dispositivo de la clínica psicoanalítica?

Para el desarrollo de este interrogante tomaremos como eje fundamental el recorrido que Freud realiza en Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica. Allí, Freud, considera que su ciencia no puede considerarse como un poder-hacer-completo (1), y explica que con el paso del tiempo su técnica deberá adaptarse a las nuevas condiciones que se presenten.

Entendemos que la preocupación fundamental de Freud en este texto es sobre como extender los beneficios del psicoanálisis a grandes masas de hombres, dado que en ese momento de la historia del psicoanálisis, su eficacia terapéutica era escasa en cuanto a la cantidad de enfermos neuróticos a los que se podía alcanzar, ya sea por la imposibilidad de los pobres por acceder a esta terapia, o por el pequeño número de psicoanalistas que se habían desarrollado en esa época. Trataremos de mostrar a lo largo de todo el texto como el Acompañamiento Terapéutico puede entenderse como una expresión de este anhelo de Freud por extender el psicoanálisis a las grandes masas.

En segundo lugar trataremos de desarrollar algunas cuestiones a cerca de las psicosis, intentando marcar algunas diferencias del rol del analista con el rol del acompañante.

Por último haremos una pequeña diferenciación del psicoanálisis y de la psiquiatría, mostrando como deben articularse estas dos disciplinas, que aunque parezcan estar separadas, resultan ser necesariamente complementarias.

El acompañamiento terapéutico como Nuevo camino de la terapia psicoanalítica

En "Nuevos caminos de la terapia Psicoanalítica" Freud se ocupa del estado del psicoanálisis y a su vez se interroga por su futuro. En este trabajo, Freud reconoce que la eficacia terapéutica del psicoanálisis queda reducida con relación a la enorme miseria neurótica que existe en el mundo. Además reconoce que el psicoanálisis queda restringido sólo a los sectores más pudientes de la sociedad, sin poder hacer aparentemente nada con las clases populares cuyo sufrimiento neurótico es enormemente más grave. Freud piensa que en el futuro los tratamientos psicoanalíticos serán gratuitos y que el Estado se encargará de ellos, como también reconoce que cuando esto suceda habrá que adaptar la técnica analítica a nuevas condiciones.

Según nuestro entender el dispositivo del acompañamiento terapéutico resulta ser una adaptación de la técnica a las nuevas condiciones que fue presentando la experiencia clínica.

Aquí nos parece interesante hacer una reseña histórica del acompañamiento terapéutico, para poder entender como se adapta este dispositivo a la clínica psicoanalítica.

La historia de acompañamiento terapéutico, como toda historia, consta de varias versiones (2). Una versión interesante es que el acompañamiento terapéutico surge como parte del movimiento que se produce a escala mundial con el desarrollo de los hospitales de Día en Salud Mental, alrededor de la segunda guerra mundial. En Argentina este movimiento avanza en la década del sesenta, influido por las ideas dominantes que en ese momento tenían aquí tanto la psiquiatría como el psicoanálisis. Cabe destacar la relevancia que toma el nombre del Dr. Eduardo Kalina, quien desde finales de la década del sesenta trabaja con una paradigmática figura: la del "amigo calificado".

Pensamos entonces que el acompañamiento terapéutico se presenta como un nuevo camino del psicoanálisis, ya que se aplica desde su aparición como una alternativa de atención en caso de pacientes graves, en crisis, internaciones o externaciones, según la singularidad de cada caso. Este dispositivo, se realiza de forma personalizada y acotada a una determinada estrategia, realizada por personas formadas especialmente para ocupar dicho rol. Su formación y posición en el tratamiento hace del acompañante terapéutico un agente de salud diferente de otros efectores de salud como los enfermeros psiquiátricos, quienes posicionados desde una perspectiva psiquiátrica pueden tender a suprimir el síntoma, objetivizando al sujeto, y a estandarizando los tratamientos.

Pensamos que el acompañamiento terapéutico se inserta en las grietas tanto del discurso psiquiátrico como psicoanalítico, inscribiéndose como herramienta de ambos tratamientos, que como veremos más adelante, lejos de competir, resultan ser fundamentalmente complementarios.

Sin embargo según Pulice y Rossi (3) la indicación de acompañamientos terapéuticos se realizan de forma indiscriminada tanto por psiquiatras como por analistas; allí donde no se sabe que hacer con un paciente se ofrece el acompañamiento como parte del menú que ofrecen las instituciones para los tratamientos.

Por lo que venimos desarrollando hasta aquí, estamos de acuerdo en que el concepto de acompañante analítico resulta más preciso que el de acompañante terapéutico (4). Según Yati y Perlo Saenz, en ¿Qué nos dice el Acompañamiento Terapéutico? Este giro en la terminología se produce para correr a los acompañantes de la función de auxiliar del paciente. El término analítico nos conduce directamente al campo del psicoanálisis, en donde la apuesta es al sujeto del deseo, sujeto al que el psicoanálisis escucha, cuando otras terapéuticas sólo tienden a la supresión del síntoma, ya que toman al sujeto como un objeto de conocimiento.

El Acompañamiento terapéutico: Otra intervención posible para las psicosis.

Para el psicoanálisis el problema del diagnóstico no es sencillo, ya que de este depende la dirección de la cura a seguir en caso de neurosis o de psicosis.

Freud establece una distinción fundamental para estas estructuras: en las neurosis el yo del sujeto que se encuentra al servicio de la realidad, sofoca un fragmento del ello. En las psicosis, en cambio, el yo, como consecuencia de un desborde pulsional arranca un fragmento de la realidad.

La relación que se tiene en cada caso con la Realidad es diferente: en el caso de las neurosis, los sujetos no desmienten la realidad, sino que se limitan a no querer saber nada de ella, en cambio en las psicosis la realidad se desmiente, procurando sustituirla.

Lacan, a diferencia de Freud, considera que hay un tratamiento posible para las psicosis. No se trata entonces de rechazar a un paciente que presuntamente sea psicótico, pero esta presunción diagnóstica nos llevará a utilizar un dispositivo analítico diferente que el pensado para las neurosis.

Freud en "Iniciación al Tratamiento" plantea la necesidad de un procedimiento de ensayo para tomar para tomar conocimiento del caso y ver si es apto o no para el análisis. Para Lacan, que llamó a este período "entrevistas preliminares", esta fase tiene como objetivo ubicar las condiciones de una entrada en análisis y también tiene un motivo diagnóstico. Freud trataba así de evitar generar falsas expectativas de curación. Lacan trataba de prevenir la inclusión de sujetos prepsicóticos (con estructura psicótica no manifiesta), ya que al ser puestos en tratamiento psicoanalítico podría desencadenarse la psicosis, debido a su carencia en lo referente al Nombre del Padre o a su falta en el anudamiento borromeo. Entonces es necesario "un instante de ver", "un tiempo de comprender" y "un momento de concluir" para obtener un diagnóstico preciso, sin comprender demasiado rápido, para no poner en peligro al sujeto.

Lacan ubica como condición para el diagnóstico de psicosis la presencia de trastornos en el lenguaje. Con lo que se refiere a los neologismos, intuiciones, estribillos y las distintas formas en que procede la interpretación delirante. En el sujeto psicótico ciertas palabras constituyen los puntos de referencia esenciales, son palabras claves, plenas, en la que la significación no remite a otra sino a la significación en cuanto tal, plomada en la red del discurso.

La posición del analista frente al sujeto psicótico se plantea como la de aquel que escucha y acompaña al sujeto en el trabajo restitutivo. El "no retroceder ante la psicosis" nos dice que es posible cierto trabajo con los sujetos psicóticos. Se trata de una escucha, particular, que no por ser reticente deja de ser activa. El analista funciona como el secretario del psicótico, el que escucha el testimonio que tiene para darnos sobre lo real que se le presenta como insoportable. La implicación subjetiva en la psicosis es muy grande, el sujeto sufre, se angustia, todo se le presenta como horroroso.

El delirio florece en el análisis, pero el analista no debe engancharse, ni interpretar, el analista debe escuchar, y luego de un tiempo el delirio y las alucinaciones suelen comenzar a agotarse. Debe tratarse de que el sujeto psicótico ubique los puntos de inconsistencia de su sistema, dado que el Otro se le presenta al psicótico como no barrado, consistente.

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